« Fraude qui peut ! » : la lutte s’intensifie à la CPAM de l’Yonne qui déploie une batterie de moyens…

« Les fraudeurs à l’assurance maladie peuvent trembler dans l’Yonne ! La Caisse primaire développe une kyrielle d’outils de contrôle en s’appuyant sur six agents assermentés pour mener à bien ses vérifications. Notamment sur les arrêts de travail. Pour 2019, l’estimatif de l’hémorragie financière s’élèverait à plus d’1,3 million d’euros. Mais, le directeur de l’organisme, Patrick KAZANDJIAN est confiant. Du fait du travail réalisé dans le cadre du CODAF...Il était assisté de Pascale QUICLET, responsable du département régulation et santé et de Laurence ROULINAT, responsable régulation à la conférence de presse… ». « Les fraudeurs à l’assurance maladie peuvent trembler dans l’Yonne ! La Caisse primaire développe une kyrielle d’outils de contrôle en s’appuyant sur six agents assermentés pour mener à bien ses vérifications. Notamment sur les arrêts de travail. Pour 2019, l’estimatif de l’hémorragie financière s’élèverait à plus d’1,3 million d’euros. Mais, le directeur de l’organisme, Patrick KAZANDJIAN est confiant. Du fait du travail réalisé dans le cadre du CODAF...Il était assisté de Pascale QUICLET, responsable du département régulation et santé et de Laurence ROULINAT, responsable régulation à la conférence de presse… ». Crédit Photos : Thierry BRET.

Le montant des irrégularités dans l’Yonne atteignait au terme de l’année 2018 une somme vertigineuse qui s’élevait à 938 000 euros. Réaliste pour les résultats de l’année en cours, la Caisse primaire de l’Assurance maladie prévoit de dépasser la barre d’1,3 million d’euros. Pourtant, les irréductibles réfractaires à la civilité et au respect d’autrui ne restent pas impunis. Dans le cadre du CODAF, aux côtés de partenaires institutionnels bien décidés à résorber ces pratiques malsaines, le vénérable organisme poursuit sa lutte. Avec pugnacité et efficience…

AUXERRE: Comment échapper à la récurrente problématique de la fraude à la protection sociale qui resurgit tel un marronnier chronique de la presse people chaque année à l’heure des bilans d’automne ?

Pas si simple d’éradiquer de manière définitive ce singulier problème qui concerne l’ensemble des caisses départementales de l’organisme en France. L’Yonne, malheureusement, ne déroge pas à la règle de ce constat de pratiques irrégulières et vénales dans sa relation avec son cœur de cible, à savoir ses 273 000 assurés sociaux où figure pléthore de strates sociétales : étudiants, actifs, retraités, travailleurs indépendants, etc.

Initiant des prestations proches du milliard d’euros, couchant sur des factures plus de cinq millions d’actes à l’année, le casse-tête n’est même plus chinois pour les services régulation et santé (et surtout comptables) de l’institution départementale.

Passer à travers les mailles du filet est tellement tentant par simple atavisme ou par profonde inadvertance que l’on ne peut envisager de s’y soustraire dans certains des cas. Certes, pas tous, fort heureusement car dans l’option contraire, il y a belle lurette que la CPAM aurait déposé le bilan et aurait rejoint la liste noire des structures organisationnelles ayant passé de vie à trépas !

 

 

Des résultats de plus en plus performants pour stopper l’hémorragie…

 

Toutefois, diverses procédures existent pour que chaque euro aille à son bon destinataire en respectant la règlementation en vigueur. En interne, un service ad hoc prend en charge les signalements, mène des investigations minutieuses et réalise différents contrôles, y compris à domicile.

Cette année, la Caisse primaire de l’assurance maladie a poursuivi, voire renforcé sa politique rigoureuse de détection et de sanction à l’égard des comportements frauduleux.

La méthodologie employée est classique. La CPAM de l’Yonne écoute avec grand intérêt les remontées informatives de ses agents mais aussi des assurés sociaux. Le signalement de tiers sous le sceau de la transparence et non de l’anonymat ne signifie pas pour autant qu’il y ait eu délation.

Les professionnels de l’organisme en charge de ces enquêtes croisent ensuite leurs renseignements pour débusquer les auteurs volontaires ou par mégarde de ces paiements douteux qui prêtent à interrogation.

Récemment, il est avéré que des malversations ont été constatées via l’emploi abusif des cartes VITALE. Mais si la fraude existe dans le département de l’Yonne, elle demeure somme toute marginale. Soit moins de 0,001 % !

Rappels à l’ordre, avertissements, réduction des remboursements : la convocation des assurés après contrôle de leurs arrêts de travail engendre parfois quelques désagréables surprises. Le développement de nouveaux programmes de contrôles facilite l’amélioration des méthodes de détection.

Au niveau de l’Hexagone, la Caisse primaire de l’assurance maladie a stoppé un équivalent de 2,4 milliards d’euros d’activités illégales. Rien que pour l’exercice 2017, l’organisme a initié 8 077 actions contentieuses. Soit 8 % de mieux que l’année précédente.

 

 

Des contrôles exercés en collaboration avec d’autres organismes…

 

Dans l’Yonne, le taux d’absence consécutif à un contrôle initié par un arrêt de travail s’élève à 34.5 %. Une hausse par rapport à l’exercice antérieur qui progresse de près de dix points ! Même si le constat est orienté à un léger ralentissement de ces abus, il s’avère que le territoire de l’Yonne offre une vision plus élevée que la moyenne régionale, voire nationale.

En matière d’assurance maladie, les contrôles concernent en règle générale les établissements de soins, les professionnels de santé et les assurés. Précisons que pour les employeurs, les vérifications découlent davantage de la branche recouvrement avec les URSSAF.

Mais, l’étroite osmose collaborative qui prévaut entre les différents organismes permet de découvrir les fraudes, notamment en matière d’indemnités journalières.

Une fois le forfait découvert, la CPAM n’a plus qu’à porter plainte contre tout assuré qui percevrait des indemnités journalières tout en exerçant une activité non autorisée.

Le premier organisme payeur du département de l’Yonne observe enfin une sensible hausse du nombre de dossiers à traiter en 2019 (93) pour un montant estimé à approximativement d’1,348 million d’euros.

Toutefois, les professionnels de santé exercent de leur côté des pressions considérables pour endiguer les brebis galeuses contrevenantes à ne plus fauter dans le système.

C’est pourquoi, la CPAM a décidé de rejoindre le CODAF (Comité opérationnel départemental antifraudes), placé sous l’égide de la préfecture et des procureurs de la République, pour faciliter la coordination locale des actions.

 

 

 

 

 

 

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